近视防控是近年研究的热点、重点问题,我国13亿人口,近视患者多达6亿,占中国总人口数量的一半,我国青少年近视发病率也高居世界第一。预计到2050年,全世界会有47.6亿近视人口,其中10%为高度近视,是低视力和盲的主要原因。因此,亟需有效的治疗方式防控近视的进展。近视防控的方式包括有眼镜、角膜接触镜和药物。近视防控的光学手段(眼镜和角膜接触镜)设计主要基于两个理论,一是调节理论,即通过降低眼部的调节负担起到延缓近视增长的作用,如近视欠矫的框架镜、渐进多焦点镜片、双光框架镜或双光软镜等;二是离焦理论,在配戴框架镜时中央区的物像成像在视网膜上,周边物像焦点落在视网膜后方,这种周边视网膜的远视离焦是促进近视发生发展的重要因素。因此周边正球镜设计的框架镜、DIMS(多区正向光学离焦)镜片、角膜塑形镜(OK镜)、多焦软镜等就是通过降低周边视网膜的远视离焦,形成近视性离焦,而起到近视防控的作用。近视防控的药物除临床应用最广泛的阿托品(非选择性M受体阻断剂)外,还包含选择性的M1受体阻断剂派仑西平,睫状肌麻痹剂环戊酮和托品卡胺,贝它受体阻滞剂噻吗洛尔,腺苷抑制剂7-甲基黄嘌呤等。近视防控的多种方式如何来进行选择,每种方式的有效性又如何呢?根据近年的研究进展,借助循证医学证据,我们来逐一分析,首先是框架眼镜部分。要明确的是,对于不同年龄段的患者,有不同的近视防控重点,需建立分级的近视防控模式。一、学龄前的儿童:以“防”为主。学龄前儿童眼球正视化发育尚未完成,需积极预防近视的发生,尽量推迟近视的发病年龄。保持良好的用眼习惯,增加户外活动时间,每天2小时,每周累计14小时以上的户外时间是有效的预防近视发生的手段。台湾的一项研究发现,如果儿童每个课间都能到操场进行户外活动,近视发生率会下降50%。同时需定期随访远视储备和眼轴长,新加坡2019年(JosRozema2019)的研究发现,在近视屈光度发生改变的前一年内眼轴长和远视屈光度经历了快速的正视化发育,因此监测眼轴长度和远视屈光度变化是很好的近视预警方式,提醒我们尽早进行近视防控干预。二、中低度近视的青少年:“控”制近视进展。青少年时期经历身体的快速发育,学业负担加大,也是近视的快速进展期,是防控的重点、难点。近视防控手段多样,其中最简便、常用的方式为框架眼镜。框架眼镜部分包含近视欠矫的镜片、渐变多焦点眼镜、双光眼镜、周边正球镜设计的镜片、DIMS镜片、防蓝光眼镜等。1.近视欠矫的镜片传统观点认为近视不配镜或近视度数配的低一些可能会延缓近视进展的速度,有3项临床研究(Adler 2006; Chung 2002; Koomson 2016),292例受试者完成了该部分临床试验。研究结果发现配戴近视欠矫的镜片(欠矫50度到75度)并不能控制近视的发展,反而可能促使近视屈光度增加的更快,因此目前临床上并不推荐配戴近视欠矫的镜片。但青少年验光配镜仍需在正规的医疗机构进行,尤其是对于低龄儿童或长时间、近距离用眼的儿童,一定要进行充分的睫状肌麻痹验光,去除假性近视成份再配镜治疗。2.渐进多焦点镜片渐进多焦点镜片起初的设计是为了方便中老年、有老花眼的患者,镜片设计上分为视远区、视近区和中间带,通过不同区域屈光度的变化降低调节负担,满足视远视近的不同需求。在临床应用过程中,发现该种镜片可能也有减慢青少年近视进展的作用,随之开展了一系列临床研究。关于渐进片的临床研究最早始于1999年,这项研究中(Optom Vis Sci 1999),2年随访期内近视进展减慢0.50D,近附加度数越高控制近视的效果越好。但这项研究的样本量较少,试验组只有36名儿童。后续进行的8项研究(MIT Study 2001;Edwards 2002; COMET Study 2003; Wang 2005; Hasebe 2008; Yang 2009; COMET2 Study 2011; STAMP Study 2012)都没有证实这一研究结果。其中,较大规模的临床研究为2003年的COMET研究,3年随访期内,近视进展减慢0.20D,并且治疗作用主要出现在配戴渐进片的第一年,之后的几年里渐进片组与单光镜组相比控制近视进展的效果并不明显。其余几项研究的结果也基本类似,虽然渐进片的效果更好,但与单光镜比,差异并不显著,2年内差异平均为0.20D,有统计学意义,但没有临床意义。在COMET的1期研究中发现,如果进行分组比较,渐进片对于有内隐斜和高调节滞后的患者可能更有帮助,因此在随后的几年里临床医生会为内隐斜和高调节滞后的患者开具渐进片的处方,并认为是有作用的。实际上令人遗憾的是,COMET的2期临床研究详细探讨了渐进片在内隐斜患者中的作用。2011年发表的研究结果显示,3年随访期内,近视进展仅减慢0.28D,与前续研究结果类似,还是有统计学意义,但并没有临床意义。之后,渐进多焦点镜片就逐渐淡出了近视防控的舞台。3.双光镜片双光镜片控制近视的原理与渐进多焦点镜片类似,都是基于调节理论设计的镜片。双光镜片又可分为平顶双光、圆顶双光和无形双光三种。关于双光镜片的临床研究也较多,其中2014年发表在JAMA Ophthalmology的一篇文献报道的临床效果最好,下加光1.50D或联合应用3PD基底朝内的三棱镜会有效减慢近视进展,联用三棱镜组的效果更好,近视控制率可达到50%。但是在其余的几项临床研究中(Parssinen 1989; Jensen 1991; Fulk 2002;Cheng2010),2年内近视进展仅减慢0.20D,与渐进多焦点镜片的效果类似,临床应用价值有限。4.周边正球镜设计的镜片与前面三种镜片不同,周边正球镜设计的镜片是基于周边离焦理论设计的,即降低周边的远视离焦,形成近视性离焦,从而达到防控近视的目的。第一项关于该镜片的大规模随机对照临床研究(Sankaridurg 2010)将210名6-16岁患者随机分为4组,配戴三种不同设计的镜片与单光镜组进行比较。研究结果发现三种设计的镜片均没有显著的控制近视进展和眼轴长度的作用。但如果患者的年龄较小,处于6-12岁年龄段,父母一方或双方有近视,配戴第三种设计的镜片可能会受益。因此在之后的研究中(Kanda 2018),主要针对低年龄、有近视家族史的207位患者进行了分析,选用的是Zeiss公司的Myovision镜片与单光镜对比。Myovision镜片的设计与前项研究中第三种镜片设计相同,但是最终的研究结果仍然令人失望,Myovision镜片也没有明显的近视控制作用。5.多区正向光学离焦镜片另一种基于周边离焦理论设计的镜片是香港理工大学研发的DIMS镜片(Defocus Incorporated Multiple Segments,DIMS),即多区正向光学离焦镜片。这种镜片除了中央9mm光学区视远外,旁周边还有接近400个,直径为1.03mm的小透镜,共同组成了+3.50D的近视离焦区。2020年报道了2年的临床研究结果(Lam CSY 2020)显示,与单光镜组相比,配戴DIMS镜片的患者近视屈光度和眼轴长都得到了有效的控制,近视进展可减慢40~60%。但DIMS镜片的长期效果如何,还期待更多的临床研究数据来证实。6.防蓝光镜片防蓝光眼镜这几年一直被宣传有缓解眼部疲劳,防控近视的作用。果真如此吗?实际上,蓝光并非都是有害的,也有一部分有益的蓝光可以抑制褪黑素分泌,保持人体的清醒状态和专注力。而且电子视频的蓝光较自然界的蓝光弱了几百倍,目前尚无证据表明,防蓝光眼镜能预防近视或延缓近视进展。因此,在使用电子产品时,还是要遵循20-20-20法则,即看电子产品20分钟,要看20英尺(5米)外至少20秒。这种间断的眼部休息比减少总的用眼时间实际上更有意义。而在电子屏幕的选择上,越大越远的屏幕对眼睛的伤害也越小。孩子在看电视时,需距离三米以上的距离,且电子屏幕应在视线的略下方。综上所述,框架眼镜在近视防控方面的表现差强人意,除近来新出的DIMS镜片效果略好外,其余几种框架镜有效率均在20-30%之间。由于配戴框架眼镜时,眼球在镜片后面是不断运动的,可能会导致镜片设计的离焦区域或者下加光区域不能很好的发挥作用。正如儿童在配戴渐进多焦点镜片或双光镜时,很多孩子并不会使用镜片的下半部分视近,还是会低下头用视远的光学区域视近,并且戴镜后视野会明显缩小。这些框架镜设计上的局限性也限制了其在近视防控领域的应用。与其相比,光学手段的另一方式角膜接触镜,如角膜塑形镜或Misight多焦软镜,因直接配戴在角膜上,所以控制近视的效果会更好一些。近视防控的药物治疗也是近年的热点问题。角膜接触镜和药物的有效率又有多少,有何副作用或不良反应,对于不同年龄段、不同遗传背景、不同基线屈光度和眼轴的孩子如何个性化选择近视防控方式,单种方式控制效果不佳时又如何进行联合应用呢?(未完待续……)作者简介:韦严,医学博士,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院副主任医师,副研究员,硕士研究生导师。美国哈佛大学医学院眼科博士后,美国密歇根大学访问学者。上海医学会眼科专委会斜视与小儿眼科学组副组长,上海医学会视光专委会委员。从事斜视、视光及小儿眼科工作10余年,具有丰富的临床经验和扎实的理论基础。主持多项国家级及省部级课题,在国内外核心期刊发表论著近20篇,参编《斜视弱视学》《接触镜验配技术》《水平斜视手术规范化操作技术》《眼科学新进展》等6本国家级教材及医学专著,翻译多本英文专业书籍。
术前:预约床位,平日提前1-2周预约,寒暑假需提前一个月以上预约手术床位。已就诊患者,如当时无法确定手术日期,也可之后通过好大夫网站与我联系确定床位情况,但办理登记手续仍需本人或家属来入院登记处约床位。术前一周内(按预约时间)空腹至我的门诊进行术前检查,包含血、心电图、胸片、核酸检测等,以及斜视角度测定,确定手术方案。核酸检测结果术前一周内有效(患者及陪护均需要检测)。术前3天抗生素滴眼液滴双眼,每日3-4次。术前注意不能有发热咳痰等感冒症状,老年患者注意控制血压、血糖,女性患者尽量避开生理期第1、2天。全麻患者术前一周内需至麻醉门诊评估、签字。手术当日:全麻患者或需要术中全身应用镇痛镇静药(MAC)患者手术当日凌晨3AM后需禁食禁水。入院当天早7:30-8点至入院登记处办理手续,常规当天入院当天手术,住院1-3天。术后:儿童术后常规不需包眼,成人局麻患者术后包眼数小时。术后可正常视物,滴抗生素滴眼液3周(氟米龙滴眼液术后2周后停用),眼红需3-4周逐渐消退。平日注意卫生,不用手揉眼,脏水不进入眼内,预防感染即可。术后1-2周至我的门诊复查,检查眼位及切口愈合情况。术后1-2个月再次复查,检查是否需重新配镜或进行双眼视功能训练(家庭化训练)巩固手术效果。
近视防控的又一利器为阿托品眼药。阿托品眼药用于近视防控已经有悠久的历史,最早报道的文献可追溯到1874年。但大规模的RCT(前瞻性随机对照临床研究)还是近些年才陆续开展。迄今为止,已有12项RCT研究和15项队列研究证实了阿托品的近视防控作用。但阿托品的最佳药物浓度、起用时间、用药时长、停药后反弹、副作用及潜在机理等仍旧众说纷纭。本文将结合既往研究,做一简要阐述。一、阿托品研究发展史、最佳药物浓度1. 研究发展史最早开展阿托品临床研究的地点是台湾,1989年进行了第一项RCT研究,证实了1%阿托品控制近视进展的效果。但由于高浓度阿托品明显的畏光副作用,限制了儿童户外活动,使其无法长期使用。1999年台湾又开展了第二项RCT研究,主要探讨低浓度阿托品的效果,选取的药物浓度包含0.5%,0.25%和0.1%,随访观察了2年时间。这项研究有两个重要发现,一是发现阿托品在控制近视进展方面有明显的剂量依赖性,二是发现低浓度阿托品的副作用更低。但也有两个问题台湾RCT研究尚未解决,一是阿托品长期用药的副作用问题,二是停药后药效能否持续。新加坡在2006年开始开展ATOM(AtropinefortheTreatmentofMyopia)系列研究,探索阿托品的最佳药物浓度及停药后的反弹问题。ATOM1研究应用的是1%阿托品眼膏,发现其有良好的控制近视进展的作用。但是,停药后的一年洗脱期内,药效出现了特别明显的反弹。因此,又开展了ATOM2的研究,药物浓度包含0.5%,0.1%和0.01%,比较究竟哪种浓度的阿托品效果最好,反弹也最小。但ATOM2研究没有设立空白对照组,而是将0.01%浓度的阿托品作为对照组。研究结果发现即使是最低浓度的阿托品(0.01%)也有控制近视的作用,且0.01%浓度阿托品对调节幅度、视力和瞳孔直径影响最小,停药后近视度的反弹也最小。因此,ATOM最终的研究结果是将1期的空白对照组数据加入进来,在5年观察期末发现,0.01%的阿托品滴眼液组近视进展1.4D。也正是从这项研究开始,陆续大规模的使用0.01%阿托品滴眼液作为临床控制近视的方法。ATOM3期研究正在进行,预计在2023年结束。随后香港又开展了3年的LAMP(Low-ConcentrationAtropineforMyopiaProgression)研究,再一次深入探讨了低浓度阿托品的作用,浓度划分更细致,包含0.05%、0.02%和0.01%。LAMP1-3期的研究均认为0.05%阿托品滴眼液疗效最好。与此同时,中国大陆儿童进行的RCT研究也发现,用药1年后,0.01%阿托品滴眼液控制近视进展有效率为34%,控制眼轴进展有效率为22%。香港和大陆的研究发现0.01%阿托品滴眼液控制近视的效果低于ATOM2报道的结果。2. 初始药物浓度选择低浓度阿托品中,0.05%的药物浓度效果最好。但另一方面,人眼能耐受,无明显副作用(近视力下降和畏光)的最大药物浓度为0.02%。综合药物有效性、副作用和最低反弹量,0.01%浓度阿托品是目前合适的初始药物浓度。若近视进展仍较快,可选用更高浓度的阿托品或联合应用光学方法。二、阿托品的副作用、用药时机、时长1. 副作用阿托品大多需中长期用药,因此必须关注阿托品的副作用问题。阿托品可麻痹睫状体和虹膜括约肌,导致调节力下降和瞳孔扩大。阿托品主要的副作用为视近物模糊和畏光。药物浓度越低,副作用也就越低,但0.01%浓度也可引起瞳孔扩大约1mm,调节下降4D,和轻微的近视力下降。调节力下降和畏光的副作用会在用药3-4个月后逐渐耐受,停药2个月以后消失。其余最常见的副作用为过敏性结膜炎。目前研究认为,低浓度阿托品对眼压、白内障形成、视网膜功能无明显影响。2. 用药时机阿托品另一副作用为停药后的反弹问题,药物浓度越高、患儿年龄越小,反弹的几率也就越大。因此,用药时机、时长、如何停药也是需考虑的问题。近视进展速度与年龄相关,在12岁前最快,随后减慢。因此,阿托品最佳起用时间段为8-12岁。有高度近视家族史、低年龄高度近视、近视进展较快的患儿可酌情提前用药。3. 用药时长阿托品控制近视的效果随时间会有改变。按照药物浓度细分,低浓度阿托品在用药第二年有更好的近视防控作用,中浓度阿托品用药第二年与第一年效果类似,高浓度阿托品在第二年的效果会变差。因此,低浓度阿托品应用后建议至少观察1-2年,稳定药效。用药期间需定期监测药物的作用和副作用。4. 如何停药阿托品药物停用时应循序渐进。目前尚无停药的标准流程,然而,安全的方式为逐渐降低用药频率,从每天给药将为隔天给药、每周两次、每周一次至停药。大龄儿童应用低浓度阿托品(0.01%浓度)因反弹概率低,亦可直接停药。停药期间需监测近视进展速度,若出现明显近视反弹,继续用药仍旧有效。三、作用机理因长时间、近距离用眼所致的过度调节可加速近视进展,而阿托品可作用于睫状肌的受体,从而放松调节。因此,起初认为阿托品控制近视的作用与调节有关。但后续的动物实验否定了这一假说,这也可解释为什么一些放松调节的光学镜片(如渐进片、双光镜等)控制近视效果并不显著。阿托品为非选择性M受体拮抗剂,对5种M受体均有较高的亲和力。阿托品的近视防控作用可能与抑制巩膜的M1受体相关。而近年动物研究发现M2、M4受体也与近视进展相关。在阿托品的临床研究中发现,虽然0.01%阿托品滴眼液可以控制近视屈光度进展,对眼轴增长却没有明显控制作用。因此也有学者提出,阿托品的作用机理可能不是通过巩膜的M受体,而是作用于角膜的多巴胺受体。或者有其他的作用机理,如α2A肾上腺素能受体、一氧化氮氧化物信号通路等。阿托品也可能会影响细胞外基质合成,从而改善脉络膜和巩膜厚度,并增加脉络膜血流。目前阿托品控制近视的具体机制尚不明确。四、小结综上所述,权衡药效和副作用,0.01%阿托品滴眼液是建议的初始用药浓度,可延缓近视进展,且畏光、调节下降、过敏性结膜炎等副作用较少。但低浓度阿托品效果有限且机理尚不明了,0.01%阿托品滴眼液在亚裔儿童中控制近视进展和眼轴增长的有效率为20-30%。且阿托品潜在的受益人群仍有争论,基线屈光度低、大龄儿童、非亚裔患者效果可能更好。与其他近视防控方法类似,阿托品用药2年后效果逐渐减弱。因此掌握恰当的用药时机尤为重要,用药前需综合考虑患儿年龄、家族史、近视进展速度、用眼习惯等因素,以决定合适的起用时机。低浓度阿托品需长期用药稳定药效,用药过程中定期监测屈光度、眼轴、瞳孔大小、眼压、眼表健康情况等指标,以确定作用和副作用。阿托品停药时需警惕反弹,低龄儿童、高浓度阿托品宜逐渐减量,以降低反弹风险,药物反弹大多在停药半年内出现,必要时可再次用药。单一药物方法控制近视效果有限时,可增加药物浓度或联合光学矫正方式,如DIMS镜片、MiSight多焦软镜或角膜塑形镜等,以增强近视防控效果。(韦严) 参考文献:1. Shih,Y.F.,etal.,Effectsofdifferentconcentrationsofatropineoncontrollingmyopiainmyopicchildren.JOculPharmacolTher,1999.15(1):p.85-90.2. Chia,A.,Q.S.Lu,andD.Tan,Five-YearClinicalTrialonAtropinefortheTreatmentofMyopia2:MyopiaControlwithAtropine0.01%Eyedrops.Ophthalmology,2016.123(2):p.391-399.3. Yam,J.C.,etal.,Three-YearClinicalTrialofLow-ConcentrationAtropineforMyopiaProgression(LAMP)Study:ContinuedVersusWashout:Phase3Report.Ophthalmology,2022.129(3):p.308-321.4. Wei,S.,etal.,SafetyandEfficacyofLow-DoseAtropineEyedropsfortheTreatmentofMyopiaProgressioninChineseChildren:ARandomizedClinicalTrial.JAMAOphthalmol,2020.138(11):p.1178-1184.5. Cooper,J.,etal.,Maximumatropinedosewithoutclinicalsignsorsymptoms.OptomVisSci,2013.90(12):p.1467-72.6. Thomson,K.,etal.,Insightsintothemechanismbywhichatropineinhibitsmyopia:evidenceagainstcholinergichyperactivityandmodulationofdopaminerelease.BrJPharmacol,2021.178(22):p.4501-4517.7. Pineles,S.L.,etal.,AtropineforthePreventionofMyopiaProgressioninChildren:AReportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology,2017.124(12):p.1857-1866.8. Chierigo,A.,etal.,TheRoleofAtropineinPreventingMyopiaProgression:AnUpdate.Pharmaceutics,2022.14(5).9. Sun,W.andS.Hasebe,Efficacyof0.01%AtropineEyeDropsinControllingMyopiaProgressionandAxialElongationinChildren:AMeta-analysisBasedonRandomizedControlledTrials.ActaMedOkayama,2022.76(4):p.457-463.
调节性内斜视的治疗原则调节性内斜视是儿童最常见的内斜视类型,常需配戴远视眼镜矫正眼位,提高视力和双眼视功能。但调节性内斜视的病程较长,需要长期监测患者的屈光变化,维持远视足矫会干扰眼球的正视化发育过程,而远视低矫又有内斜视失代偿的风险,所以临床医生开具配镜处方时常有一定的困惑。而高AC/A调节性内斜视验配双光镜的收益,和三棱镜对残余内斜视的矫正作用也一直是该专业领域不断争议的话题。本次课程结合国内外研究现状及临床实际,围绕上述问题展开讨论,提出观点,供读者借鉴。1. 调节性内斜视的配镜原则调节性内斜视的患者常伴有中高度远视,为看清楚物体引发过度的调节,同时伴有过多的集合,从而出现内斜视的表现。完全、及时的矫正远视是调节性内斜视最有效的治疗方式。然而,调节性内斜视患者的屈光发育特征与群体儿童不同,远视屈光度呈先增后降,下降缓慢的变化趋势。患者的远视度在7-8岁前会有小幅度增加,之后才逐渐下降。在配镜过程中也存在着矛盾:一方面,由于光学离焦的视觉反馈作用,远视足矫可能会抑制正视化发育过程,延长戴镜时间,延迟内斜视的缓解;另一方面,远视低矫又有导致内斜视失代偿,丧失双眼视功能的风险。因此,在开具验光配镜处方时要综合患者的眼位和视力情况,可在维持眼位正位或小的、无视觉疲劳症状的内隐斜情况下适当低矫,这样有利于刺激外展融合功能的发育,随着外展融合的增强以及远视度数的降低,可逐渐摘镜,但大多数儿童要坚持戴镜至青春期或更久。2. 双光镜在调节性内斜视中的应用调节性内斜视中有一类表现为视近内斜视角度明显大于视远斜视角度,可通过配戴双光眼镜减少近注视的调节需求,降低或者消除视近斜视角度,从而免于手术治疗。但并非所有视近大于视远内斜视角度的患儿均需配戴双光眼镜,异常的远近关系不总是代表高调节性集合比(AC/A),有必要进一步分组,选择合适的治疗人群。3. 三棱镜对残余内斜视的矫正作用调节性内斜视患者在长期随访中可能会出现内斜视失代偿或连续性外斜视。对于配戴足矫远视镜后仍残余内斜视,且角度小于20PD的患者也可联合应用三棱镜矫正眼位,而不需手术。三棱镜矫正成功率为30-40%,尤其适用于内斜视角度小、配戴三棱镜后知觉融合功能良好的患者。由于3年随访期内,三棱镜摘镜率只有7%,对于不愿配戴三棱镜或对三棱镜不耐受、残余内斜视角度大、无融合功能的患者也可尽早进行斜视手术,避免长期内斜视继发内直肌挛缩和双眼视功能的完全丧失。 4. 手术时机选择调节性内斜视患者大多长期预后良好,手术选择需慎重,遵循下面几个原则。(1)首次就诊时一定要应用强效睫状肌麻痹剂扩瞳验光,严格配戴足矫远视眼镜3-6个月后再考虑是否需手术治疗。部份低龄儿童也可进行二次强效睫麻验光,增加远视度数再次观察斜视角度是否可改善。(2)积极治疗弱视,待双眼视力基本相等,患儿有足够的知觉性融合后再进行手术,可降低二次手术的风险。(3)手术矫正的斜视角度为戴镜后残余的斜视度,部份调节性内斜视的患儿术后仍需继续戴镜。(4)斜视角度的测量包含戴镜、不戴镜、视远、视近四个斜视度,具体分型选择合理设计手术方案。(韦严)
什么是RGP镜片?RGP是一种硬性透氧性角膜接触镜,即Rigid Gas Permeable Contact Lens的英文缩写,为安全、有效的矫正各类屈光异常的光学手段,2005年被我国卫生部列为“十年百项计划”推广项目。RGP 镜片的适应范围:1.高度远视、近视、散光。高度屈光不正的镜片厚,透光率下降,像差大,周边视物变形且有环状盲区,视野缩小,度数越高越明显。RGP镜片能达到更佳的视力和视觉质量,有助于儿童弱视眼的视力康复。2.高度屈光参差,无晶体眼(先天性白内障术后)。RGP镜片可降低双眼间的物像差异。普通高度远视或近视镜片会导致物像明显放大或缩小20~30%,而双眼间物像差异超过5%即难以耐受,RGP镜片可将物像差异降低至5~7%,有助于单眼视力及双眼视觉发育。3.干眼或需长期配戴隐形眼镜的人群。RGP具有高透氧性,一般的软性隐形眼镜透氧系数(DK值)只有20多,而RGP镜片透氧性可以达到100以上,能防止很多软镜导致的并发症。RGP 镜片的优点:6岁之前是儿童弱视治疗的关键期,RGP镜片的视觉效果要远高于框架眼镜,尤其适用于高度屈光不正(高度远视、近视、散光)及屈光参差(双眼间屈光度相差>2.50D)的儿童矫正视力。由于RGP硬性的材质及良好的抗沉淀性,安全性高,使用无年龄限制。但RGP镜片的验配技术要求较高,需完善检查后根据眼部参数再试戴,并个体化订制。后续镜片护理、摘戴、复查需要家长的密切配合和共同努力。根据孩子的眼部变化,半年至一年需更换镜片。划重点:1. RGP镜片是非常有效的矫正高度屈光不正的光学手段,尤其适用于屈光参差(双眼间度数差异大于2.50DS)的患儿,可显著提高弱视眼的视力。2. 家长们听到“角膜接触镜/隐形眼镜”就谈虎色变,不敢给小孩子应用。实际上,RGP不同于普通的软镜,镜片的透氧性和安全性都很高。我验配RGP的经验有10余年,最小的孩子只有3个月大,也包含先天性小眼球或高度远视/近视/散光的患儿。孩子越小,耐受度越好,不用担心孩子不能适应的问题。更重要的是家长的日常防护,摘戴、清洗镜片要注意卫生,有镜片偏位等情况及时处理,定期复查更换镜片等。3.孩子的视觉发育是在生后的早期,尤其是先天性眼病的患儿,治疗更要争分夺秒。对于单眼先天性眼病术后,或者高度屈光参差的患儿,RGP是最佳的光学矫正方式。与框架眼镜相比,RGP镜片无疑需要家长和医护人员付出更多的努力,但为了孩子的眼健康,一切都是值得的!
间歇性外斜视是儿童最常见的斜视类型。起病较早,发病年龄通常为1岁到4岁。与其它类型的斜视不同,间歇性外斜视的儿童在很长一段时期内仍可维持正常眼位及双眼视功能,因此如何选择合适的干预时机及治疗方式对家长是艰难的选择。下面我们一起来看一下间歇性外斜视的临床表现和治疗方式。一、临床表现1.间歇性外斜视早期表现为注视远处物体时出现间歇性或恒定性外斜视,视近时可维持正常的眼位和双眼视功能。患者常在注意力不集中、明亮光线或者疲劳时,表现出外斜视。间歇性外斜视是一种缓慢进展性的疾病,随着疾病的进展,外斜视的出现频率和持续时间逐渐增加,最后可发展为恒定性外斜视,并导致远近双眼单视功能不可逆性的丧失。2. 间歇性外斜视的另一个特征是患者常在阳光下喜闭单眼,可能是因为间歇性外斜视的患者在户外注视远处物体时,缺乏近视标刺激集合,且明亮的光线闪烁视网膜,影响了融合功能,从而表现出外斜。这时患者会闭上单眼避免复视和视混淆。3.间歇性外斜视另一个比较少为人知的症状是视物显小。当患者注视远处物体时,会用调节性集合来控制外斜视,而集合和调节会使物体看上去变得小而近。4.间歇性外斜视患者近视的发病率更高,且近视进展速度更快。在一项亚洲儿童的调查研究中发现,间歇性外斜视患者中近视的比率(43%)较内斜视患者明显增多。在这些患者中,调节力的降低可能是外斜视的主要原因。5. 远近立体视:许多间歇性外斜视患者的近距离立体视正常,而远距离立体视不良。然而,也有一部分的间歇性外斜视患者表现为亚正常的双眼视功能,近立体视下降11-31%。因此,间歇性外斜视患者必须联合进行远、近立体视检查。临床上也常应用立体视检查方法作为评估间歇性外斜视改善或者恶化的指标。二、治疗方式间歇性外斜视的治疗目的是改善眼位偏斜以及远注视时较差的双眼视功能,同时保持或改善近注视时的双眼视功能。这可通过手术解决减少偏斜的角度,和/或通过非手术方式增加融合控制能力。间歇性外斜视的主要治疗方式为手术治疗。(一)手术治疗间歇性外斜视的严重程度主要取决于(1)外斜视的角度,(2)间歇性外斜视的控制能力,(3)立体视功能。若间歇性外斜视远距离斜视角度<20PD,多选择非手术治疗。若远距离斜视角度≥20PD,斜视的角度、出现频率、控制能力和立体视功能是决定是否需要手术干预的重要指标。因此,对于间歇性外斜视来说,除了斜视角度,患儿的双眼视功能情况才是决定是否需手术的治疗指标。斜视的控制能力是指在家和诊所时斜视出现的频率,以及遮盖试验后控制眼位的难易程度。若间歇性外斜视可很好的被控制通常倾向于观察或保守治疗。若患者在清醒时可观察到的斜视出现频率大于50%,以及遮盖试验检查时发现患者控制眼球正位的能力很差,通常认为需要手术治疗。(二)非手术治疗方式间歇性外斜视的非手术治疗多需与手术方式联合。非手术治疗的目的是通过消除抑制(使大脑同时识别双眼的视觉信号),当眼位偏斜时帮助识别复视,以及建立融合储备(眼球的运动融合能力),以增强患者对间歇性外斜视的控制能力。其中包括:1.正位视训练。通过增强融合储备,从而增加视近时斜视的控制能力。这种治疗只能应用于较大的儿童,并只适用于集合不足型间歇性外斜视,对其它类型外斜视以及视远时的斜视没有帮助,并有可能导致日后的顽固性复视。von Noorden指出,正位视训练只是一种辅助手段,而不是手术的替代疗法。2.遮盖治疗。治疗的目的是防止或者消除异常视网膜对应和单眼抑制,通过对抗抑制机制,诱导复视并刺激运动性融合,从而增加斜视的控制能力。然而,这种增加控制的作用只是暂时的,当遮盖去除后,间歇性外斜视会再出现,长期的效果还不清楚。3.负镜过矫。Kushner认为,负镜过矫疗法是治疗间歇性外斜视的一种方法,其理论依据在于通过负镜刺激调节性集合,可以帮助一些儿童控制眼位,减少外斜。因此,即使轻度的近视也需矫正,帮助患者控制外斜视。而轻到中度的远视不一定要矫正,因为担心远视矫正后会加重间歇性外斜视。但是若远视>4.0D(或者远视屈光参差>1.5D),光学矫正后会更好的控制外斜视。4.三棱镜治疗。做为手术矫正后的补充治疗方式。划重点:1. 间歇性外斜视对患者的影响不仅是影响外观,更重要的是影响双眼视功能,即影响看东西的立体感/空间定位感。而双眼视功能在日常工作和生活中都是必需的,如下楼梯、阅读、开车等都需要良好的双眼视功能。2. 间歇性外斜视的治疗要避免两个误区。(1)手术时机不仅取决于斜视角度,更要检查斜视的控制能力和双眼视功能,尤其是伴有视力下降而未进行矫正的儿童,可以先配戴眼镜一段时间,视力提高后再次检查是否需手术治疗。而斜视角度小,控制良好的低龄儿童也可观察一段时间,看斜视是否会随着孩子融合功能增强有自发缓解的趋势。听从医生意见,不必操之过急。(2)对斜视控制不佳,双眼视功能明显下降的患者宜尽早手术,以尽可能恢复或重建双眼视功能,提高日后生活质量。3. 间歇性外斜视远期有15~20%复发的几率,需定期检查,必要时配戴眼镜或辅助双眼视功能训练,若再次复发可通过二次手术矫正。而术后早期的过矫(继发内斜视)大多可通过配戴远视镜或三棱镜等保守治疗方式改善,保守治疗效果不佳也可通过外直肌复位术矫正。
我院的宝庆院区历时半年,重新整修,焕新升级,于2021年1月正式开诊啦!我之前的汾阳院区门诊也调整到宝庆分院(周三下午及周五下午),原浦江门诊时间不变(周二全天)。请提前预约就诊,斜视术后复查的患者如无法预约也可找我加号,加号后请耐心等待就诊。我将尽量减少休息时间,竭诚为患友服务。
2020年参与编写的两本接触镜相关书籍:十三五规划教材《接触镜验配技术》,由人民卫生出版社再版发行;《角膜接触镜临床手册》由科学出版社发行。这两本书详尽介绍了角膜接触镜的相关知识,包括硬性和软性接触镜的材料、设计、加工、调整、镜片检测、镜片验配流程、佩戴者指导和管理,以及并发症和处理方法,指出了角膜接触镜的最新进展和未来发展方向。后期我将陆续节选这两本书的主要内容,以帮助大家更好的了解角膜接触镜,进行合理的选择。
随着新生儿早期筛查和诊断技术的提高,越来越多的医院开展了新生儿眼病普筛和先天性眼病的检查,很多原来要到学龄期才能发现的先天性眼病在出生早期,甚至出生后立即就能被发现和诊断。但是,新生儿期还有很多全身情况不稳定,很多器官组织正在继续发育完善,手术麻醉有一定风险,所以,如何选择合适的手术时间以便得到最好的恢复,是每个家长们最关心和最纠结的问题。那么,不同的眼病(如先天性白内障、先天性斜视、弱视、近视等)的最佳手术或矫正时期是什么呢?对孩子的预后影响如何?需要考虑孩子的哪些情况来考虑?又有哪些原则呢?下面我们来逐一分析。(一)视觉发育关键期儿童不是成人的缩小版,儿童的视力发育有其独特的关键期和敏感期,早期进行视功能的监测极为必要。出生后3个月、30个月以及3岁是弱视发生的三个关键时间点。在生后的3个月内,明显的屈光间质混浊(如先天性白内障)所导致的形觉剥夺性弱视,可产生明显且永久性的视力下降,患眼的视力常为0.1或更差。出生后3个月至30个月之间,相似的形觉剥夺也可以导致严重的视力下降。在3岁以后发生屈光不正(如远视、散光、近视)或斜视时,发生弱视的风险就会减少。因此,对新生儿进行眼部疾病筛查,并在3岁前开展婴幼儿和儿童的视力筛查对预防和治疗弱视十分重要。(二)先天性白内障先天性白内障是儿童首位的可治性致盲性眼病,其防治的重点即为早发现早治疗,尽量在患儿2-3月龄前,即第一个弱视发生关键点之前完成手术。先天性白内障是胎儿发育过程中形成的不同程度、不同形式的晶状体混浊,多数出生前即已存在,少数在出生后逐渐形成或明显加重。约50%的双眼先天性白内障可能与家族史、宫内感染、代谢异常、外伤或眼部综合征等因素有关。先天性白内障对儿童视力的危害性极大,而白内障摘除的手术时机是影响预后的重要因素。我国先天性白内障的大样本量回顾性研究发现,患儿普遍存在严重视力损害,主要原因是首诊时间晚、手术年龄大,导致很多患儿错过了最佳手术时机,终身处于低视力或盲的状态,严重影响生活质量和社会功能。而先天性白内障若能早期手术,辅以术后合理有效的光学矫正和弱视训练,绝大多数患儿可正常生活和学习,与常人无异。由于生后4周内手术的麻醉风险及并发症发生率会有增加,而12周以后手术的视力预后急剧下降。因此先天性白内障最佳的手术“时间窗”是出生后6至12周。在生后14周内每推迟3周手术,视力预后即下降一行。手术时机的选择还与晶状体混浊的形态、部位有关。若白内障范围小、程度轻,可追踪视力择期手术。而严重的全白内障,因为遮挡视觉通路需尽早手术。(三)先天性斜视先天性斜视是在生后1年内出现的斜视。先天性斜视不仅影响患儿的美观,更重要的是会影响视力和双眼视功能,引起斜视性弱视并导致患儿丧失立体视觉。由于视力和双眼视功能的发育关键期是在生后的2-3岁内,因此,在美国,先天性斜视患儿首次手术的标准年龄是12-18月龄,在欧洲是2-3岁。临床实际中我们经常会发现,先天性斜视的临床表现较其经典定义中的特征更为多变。因此,在讨论先天性斜视患儿的手术时机时,要结合多方面因素综合考虑,如发病年龄、斜视角度大小、稳定性、斜视持续的时间、屈光度、检查合作性、弱视情况等。早期或极早期手术会有更好的双眼视功能结果,可以因人而异尽早手术干预,手术完全可以在6个月到2岁之间完成。甚至有时若诊断明确,为大角度恒定性斜视,或斜视度仍在进行性增加时,也可以在4-6个月间进行极早期手术,为双眼视建立提供最有利条件。家长们切不可因为儿童不合作而盲目拖延手术时机,从而错过视力和双眼视觉发育关键期,造成不可逆的视力或双眼视觉丧失。(四)弱视弱视是指儿童在视觉发育关键期内,由于异常的视觉刺激所导致的功能性视力下降。异常的视觉刺激包括有:形觉剥夺如先天性白内障或上睑下垂等;斜视;屈光不正如远视、散光或近视;屈光参差是指双眼的屈光度相差大于250度,屈光度较高的眼则会形成弱视。弱视是功能性的视力下降,即意味着眼部没有器质性疾病(如眼底病等),在视觉发育的关键期内,经过合理、有效的治疗可获得治愈。弱视治疗的关键期是3-6岁,在6岁前进行治疗弱视的治愈率可高达80%以上,年龄越小治疗效果越好。但若错过了关键期,弱视治疗成功率随患儿年龄增加而下降,年龄每增加1岁,治疗的有效率会下降10%。如在7-12岁治疗,治疗有效率仅为30%~50%。在12岁以后治疗,则有效率仅为20%左右。因此,弱视诊治的临床目标为①尽早发现弱视高危儿童,②尽早检查、诊断并确定发生弱视的危险因素,③尽早采取合适的治疗措施,提高患儿的视功能和弱视治愈率。弱视治疗效果和预后决定于许多因素,包括弱视的发现时间、弱视的原因、严重程度、既往治疗史、治疗依从性等。弱视治疗能提高视力和双眼视,还能减少将来健眼因为患病或外伤损失视力的风险。研究表明弱视儿童会出现注视困难、阅读跳行、阅读速度变慢等学习障碍。弱视还会影响患儿的职业生涯,有些职业会视力和双眼视觉均有一定的要求,如参军、法律、航海、生物学家、外科医生等。(五)近视在儿童生后早期,由于眼球较小,会存在+300度以内的远视,这部分远视称为“生理性远视”。随儿童发育,远视度数会逐渐降低,至7岁左右,远视度数降至+100以内,之后若用眼习惯不好会逐渐出现近视。因此,儿童先天性近视的发病率很低,仅约2%,绝大多数儿童的近视出现在学龄期,即上小学以后。但若父母有高度近视,或长期过度用眼,或出生低体重,或有早产等因素,会导致近视的出现提前。通常出现近视的年龄越小,近视度数增加的速度越快。而若进展为高度近视(-600度以上)则会带来许多潜在的眼科疾病风险。有研究显示高度近视并发眼底病变的风险会增加40%。高度近视的眼底改变包括有视网膜脱离、视网膜脉络膜萎缩、黄斑出血、黄斑裂孔等,这些病变会严重影响视力和视觉质量。高度近视已成为我国盲和低视力的主要原因之一。对于未发生近视的儿童需积极预防近视发生;而对于已经近视的儿童需控制近视进展,以避免发展为高度近视;对于已经是高度近视的群体则需密切观察,对其用眼和生活方式进行正确指导,并积极防治眼底病变的出现。近视的防控措施包括有:①足量的户外运动,每天累计2小时以上的户外活动是非常有效的近视预防方法。②减少近距离用眼,减少连续的近距离工作,每连续阅读30-40分钟,需休息远眺10分钟。③改变不良的读写习惯,如光线过强或过弱、摇摆阅读、读写或握笔姿势不当、长时间弹琴或使用电子产品等。④对于已经形成近视的儿童,勿讳疾忌医,要配戴合适的矫正眼镜,或辅以角膜接触镜、药物治疗等方式延缓近视的加深。小结:儿童眼病的防治是一项长期的艰巨工作,矫正时机的选择极为重要,拖延手术或矫正时间会显著影响患儿的视功能预后。对于不同的儿童眼病,有不同的矫正关键期,如先天性白内障的手术应在生后2-3月龄之前完成,先天性斜视的手术建议在2岁前进行。而弱视矫正的关键期为3岁至6岁,越早治疗视力预后越好。近视的防控重点是预防近视的出现,并延缓近视的加深,防止其形成高度近视。儿童眼病需进行及时、正确、系统的治疗,选择恰当的手术时机,采取合理的手术方式,进行系统规范的矫正,对于儿童低视力与盲的综合防治具有重要意义。